신   청   인

단  체  명

주       소

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주 활동지역

____________시(군·구)

봉 사 단 체

○ 소속회원 수 :     명  (남 :    /여 :    )

○ 구성목적 및 활동내용 약술(활동에 관한 기타사항 일체 서술)

주 활동분야

□기술기능     □교육학습     □상담정보     □노력행정

□보건의료     □문화예술     □교통환경     □운영지원

봉 사 주 기

(중복선택가능)

구분:

□ 정기 □ 비정기

주기:

□ 매주   □ 2주   □ 한 달   □ 분기

요일:

□ 월   □ 화   □ 수   □ 목   □ 금   □ 토   □ 일

기 타 사 항

단체 대표자

(담 당 자)

성명

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E-Mail

본 신청서는 개인정보보호법 제15조에 의거, 자원봉사자·단체와 수요처(자)의 연계 등을 통한 사회복지자원봉사 활성화를 목적으로 사용됩니다. 사용하고자 하는 개인정보 항목은 소속(단체)명, 성명(신청인, 대표자, 수요대상자 등), 주민등록번호 앞자리, 주소 및 연락처(자택전화, 휴대전화, 이메일 주소 등)이며, 5년간 보유·이용합니다. 다만 작성자 및 봉사자가 동의를 거부할 경우 파기하며, 이에 따라 봉사활동 수요 연계 중단 등이 발생할 수 있습니다.

위 신청인 외 회원 일동은, 귀 협의회의 ‘지역사회봉사단’ 운영 취지에 적극 동의하여 봉사활동에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

년    월    일

대표자 성명               (인)

지역사회봉사단 위촉 신청서